כשאדם חותם על הסכם עם חברת ביטוח ומתחיל לשלם את הפרמיה, חברת הביטוח מתחייבת בתמורה להעניק לו רשת ביטחון כלכלית כאשר יזדקק לכך. עם זאת, המציאות בשטח מראה כי הגשת תביעה נגד גוף פיננסי חזק, מיומן ומנוסה שיש לו אינטרס כלכלי היא משימה מורכבת, הדורשת הבנה עמוקה של כללי המשחק.
התייעצנו עם עורך הדין גיא כהן, בעל ניסיון רב בתביעות ביטוח שהסביר לנו על תהליך תביעה נגד חברות ביטוח ועל חשיבות הליווי המשפטי המקצועי בתהליך, לצורך מיצוי הזכויות של התובע.
כיצד פועלות חברות הביטוח
חברות הביטוח הן גופים עסקיים לכל דבר ועניין, ולכן כל תביעה ותביעה המוגשת אליהן, נבחנת ב"זכוכית מגדלת" קפדנית על ידי מחלקות ייעודיות. מחלקות אלה כוללות אנשי מקצוע כגון רופאים תעסוקתיים, חוקרים פרטיים, שמאי רכוש ומשפטנים, שתפקידם המרכזי הוא למצוא פרצות שיפחיתו את גובה הפיצוי למבוטח, או יבטלו אותו לגמרי.
המבוטח הממוצע, שלרוב נמצא במשבר אישי משמעותי בעת הגשת התביעה, בין אם מסיבות רפואיות, כלכליות או שתיהן גם יחד, מגיע לעימות מול חברת הביטוח בעמדת נחיתות וללא כלים רלוונטיים להתמודדות, או מודעות מספקת לזכויות המגיעות לו. מצב זה עלול להוביל אותו לקבלת החלטות שגויה, לוויתור מוקדם על רכיבי פיצוי משמעותיים או לקבלת פשרות נמוכות ומקפחות באופן קיצוני.
בקרו באתר של עו"ד גיא כהן למידע נוסף על תביעות ביטוח >>>
מדוע חשוב לתעד ראיות בקפדנות מהרגע הראשון
הבסיס לכל תביעת ביטוח מנצחת, טמון באיכות הראיות והתיעוד שנאספים מרגע התרחשות האירוע. חברות הביטוח אינן פועלות לפי "תחושות בטן", אלא נשענות באופן בלעדי על עובדות ומסמכים רשמיים, ומכאן שכל פער במידע או חוסר עקביות בגרסאות, עלולים לשמש עבורן עילה מיידית לדחייה של התביעה. לכן יש להקפיד על איסוף מסודר ומיידי של כל מסמך רלוונטי.
בתביעות בריאות ואובדן כושר עבודה, קיימת חשיבות עליונה לאיסוף סיכומי מחלה, אישורים מרופאים תעסוקתיים ותוצאות בדיקות. בתביעות רכוש או נזקי גוף מתאונות, יש לתעד חזותית את הזירה, לאסוף פרטי עדים ולקבל דוחות משטרתיים או דוחות שמאי בהקדם.
בנייה של רצף תיעודי כרונולוגי ומנומק חוסמת את האפשרות של חברת הביטוח לטעון בשלב מאוחר יותר שהנזק נגרם מסיבה אחרת שאינה מכוסה בפוליסה, או שהאירוע התרחש במועד או אופן שונה מזה שהוצהר.
מהן הסיבות לדחייה של תביעות נגד חברות ביטוח?
"מבוטחים רבים מופתעים לגלות שגם במקרים מובהקים, חברות הביטוח מוצאות נימוקים מתוחכמים לדחיית דרישת התשלום. אחת הטענות השכיחות היא אי גילוי או הסתרת מידע, כאשר החברה טוענת כי המבוטח לא סיפק מידע מלא ומדויק בעת החתימה על הצהרת הבריאות או הפוליסה, ובשל כך היא מבטלת את הכיסוי רטרואקטיבית" מסביר עו"ד גיא כהן.
נימוק נפוץ אחר מבוסס על פרשנות מרחיבה של החריגים הרבים המופיעים ב"אותיות הקטנות". כל חוזה ביטוח כולל רשימת תנאים שמחריגים מצבים מסוימים, וחברות הביטוח נוטות לפרש אותם לטובתן כדי להסיר מעצמן את האחריות הכלכלית.
מעבר לכך, קיימת נקודה משפטית קריטית בעלת משמעות הרסנית, שהיא תקופת ההתיישנות המקוצרת בענף הביטוח. בניגוד לתביעות אזרחיות רגילות שבהן תקופת ההתיישנות עומדת על שבע שנים, בתביעות ביטוח התקופה קצרה ומצומצמת בהרבה והיא שלוש או חמש שנים בלבד מיום התרחשותו של האירוע.
תפקידו של עורך הדין בבניית האסטרטגיה
בנקודה שבה המבוטח אובד עצות מול חומות הבירוקרטיה שחברת הביטוח מציבה מולו, נכנס לתמונה תפקידו המכריע של עורך דין מנוסה ומיומן, המתמחה בדיני ביטוח ונזיקין. פוליסות ביטוח הן חוזים מורכבים, העמוסים במונחים טכניים ומשפטיים שאינם מובנים לאדם מן השורה, ובשל כך הליווי המשפטי הוא קריטי כבר בשלבים המוקדמים של התביעה.
עורך הדין מביא עמו בקיאות עמוקה בחוק ובפסיקה, והוא יודע "לקרוא בין השורות", לזהות במדויק את נקודות החוזק והתורפה של התיק, ולבנות אסטרטגיית פעולה מותאמת אישית. הוא מנחה את הלקוח צעד אחר צעד בנוגע למסמכים חיוניים ובדיקות רפואיות משלימות שעליו לבצע בדחיפות, על מנת שניתן יהיה לבסס את טענות התביעה.
עורך הדין מציג את העובדות בצורה חדה וברורה, שלא משאירה לחברת הביטוח שום פתח לפרשנויות מניפולטיביות, מה שמאלץ אותה להתייחס לתביעה בכובד הראש הראוי, עד להצלחה ולמתן הזכויות המלאות למבוטח.
ליווי מקצועי וניהול המאבק המשפטי במקביל למתן שקט רגשי
מעבר לבניית האסטרטגיה, עורך דין מיומן ומקושר מחזיק ברשת ענפה של מומחים עצמאיים, ויודע להפנות את המבוטח לקבלת חוות דעת נגדית, שתציג בפני בית המשפט משקל נגד אמיתי מול המומחים מטעם חברת הביטוח. הכוח הזה הופך לקריטי בניהול משא ומתן, כיוון שקיים הבדל תהומי בין פשרה שמשיג אדם לבדו לבין פשרה שמנהל איש מקצוע מנוסה, המכיר את שווי השוק הריאלי של התביעה ומשיג סכומים הגבוהים במאות אחוזים.
"מעבר ליתרונות המשפטיים והכלכליים, ליווי צמוד של עורך דין מנוסה מעניק למבוטח ולבני משפחתו שקט נפשי יקר מפז, והפחתה משמעותית של הנטל הרגשי בתקופה של חוסר ודאות. העברת ניהול התיק, על כל היבטיו הבירוקרטיים המתישים, לידיים מקצועיות, מאפשרת למבוטח להוריד מעצמו נטל עצום ולהתרכז בשיקום ובבריאותו, תוך ידיעה מרגיעה שיש איש מקצוע שנלחם עבורו, ושומר על זכויותיו עד להצלחת התביעה" מסכם עו"ד גיא כהן.
***המידע המובא במאמר זה הינו לידיעה כללית והעשרה בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי, חוות דעת מקצועית או ייצוג משפטי קונקרטי. נסיבותיו של כל מקרה הן ייחודיות ושונות, ועל כן מומלץ בחום לפנות לעורך דין מוסמך לצורך בחינת המקרה הפרטני שלכם והתאמת האסטרטגיה המשפטית הנכונה. הסתמכות על התוכן במאמר היא באחריות המשתמש בלבד.